cuál es tu meta de LDL, la trampa de los valores de referencia y por qué el bueno «murió»

«Me dio un poco alto el malo, pero compenso con el bueno», «estoy dentro de los valores normales», «hago dieta, un poco de ejercicio y lo bajo». Creencias muy arraigadas sobre el colesterol que están flojas de papeles.

Así los advierten especialistas en el Día Mundial del Colesterol, que se conmemora el 19 de septiembre, fecha en la que insisten en conceptos que consideran fundamentales: el colesterol no es ni bueno ni malo; el LDL cuanto más bajo y cuánto antes se reduzca, mejor; la meta no es para todos la misma y para alcanzarla la dieta y el ejercicio pueden no ser suficientes.

El colesterol es un lípido producido en el hígado y transportado por la sangre a través de lipoproteínas. Está presente en todas las células del cuerpo y es necesario para la vida, pero en exceso es dañino.

Al circular en mucha cantidad, con el tiempo, comienza a acumularse silenciosamente en la paredes de las arterias en forma de placas, lo que obstaculiza la llegada de sangre, oxígeno y nutrientes a los órganos, incluidos el corazón y el cerebro, lo que incrementa el riesgo sufrir un infarto cardíaco o un ACV, entre otros eventos vasculares.

Las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) son las encargadas de llevar el colesterol desde el hígado a los tejidos periféricos y a las arterias, mientras que las de alta densidad (c-HDL) son las encargadas de recoger el exceso y, a través de un mecanismo llamado «transporte reverso», llevarlas de regreso para su eliminación.

«Como el HDL es el encargado de ‘barrer’ al mal llamado malo, se lo consideró durante mucho tiempo bueno. Ese concepto médico, como muchos otros, se fue arraigando, pero el colesterol no es bueno ni malo», enfatiza Facundo Tornelli, médico a cargo del área de Diabetología y Lípidos en el Hospital Piñero CABA y miembro de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL).

El LDL elevado es una de las principales amenazas para la salud cardiovascular. Es el valor al que hay que prestarle atención, ya que es considerado un factor de riesgo que tiene el potencial de ser modificado, como el tabaquismo o la hipertensión, por ejemplo. El HDL, en cambio, en la práctica clínica actual ha quedado a un costado, «lo corremos de la intervención», dice Tornelli.

«El famoso HDL murió», afirma sin medias tintas Melina Huerin, jefa de Cardiología del Instituto Cardiovascular Lezica y miembro de la Comisión Directiva de la SAL.

Según la médica, lo que hizo que el HDL «caiga en las sombras» es el peso de la evidencia científica. Por un lado, grandes estudios que siguieron durante años a un gran número de participantes con diferentes valores de HDL mostraron que los niveles elevados no se tradujeron en mayor protección cardiovascular. En paralelo, se observó que los medicamentos que lo subían mucho tampoco ayudaban a reducir el riesgo de eventos.

«El colesterol total es otro mal concepto, los especialistas no lo tomamos como factor de riesgo, lo consideramos un valor inexacto o ineficaz«, suma Tornelli.

Es decir, no se trata de subir el HDL, sino de bajar el LDL. ¿Cuánto? Depende. ¿De qué? Del riesgo cardiovascular de cada persona. Por eso, los valores de referencia que se incluyen en los resultados de los análisis de laboratorio no son un parámetro confiable.

«Somos ‘enemigos’ de los valores de referencia, por lo que para un paciente es un valor deseable, para otro es alto», sostiene el médico.

Los especialistas subrayan que el LDL bajo es beneficioso para todos: tengan o no riesgo cardiovascular. Pero es el médico quien evalúa si se deben tomar medidas más o menos intensivas para alcanzar la meta de c-LDL de acuerdo al riesgo del paciente.

Y esas metas son muy diferentes: van de 116 mg/dl en personas sanas a menos de 40 mg/dl entre quienes entran en la categoría de riesgo extremo plus.

“En una persona adulta sana (es decir que no tuvo ningún evento cardiovascular y no tiene factores de riesgo coronario), los niveles de colesterol-LDL objetivo o meta deberían ser menores a 116 mg/dl. En cambio, si esa persona tiene factores de riesgo (tabaquismo, presión alta, diabetes, insuficiencia renal), su meta será menor de 100 mg/dl, y si tuviera placas en sus arterias (ateroesclerosis) la meta ideal será menor de 70 mg/dl”, precisó Huerin.

Mientras que quienes hayan tenido un evento cardiovascular (infarto, ACV, angioplastia, bypass) o que tengan enfermedad arterial de miembros inferiores, deberían mantener sus valores de LDL por debajo de los 55 mg/dl.

«Y en aquellas que hayan tenido más de un evento, sobre todo las que lo hayan repetido a pesar de haber mantenido un colesterol-LDL menor de 55 mg/dl, la meta será menor de 40 mg/dl.»

En tanto, consensos y guías internacionales recientes recomiendan hacer un cálculo adicional: además de alcanzar el valor fijo de colesterol-LDL según el riesgo individual, hay que reducir el colesterol LDL inicial a la mitad. Es decir, si el paciente llegó con 150, bajarlo a 75. Entre ambos cálculos (el fijo o la reducción del 50%), siempre hay que elegir como meta objetivo el que dé el número más bajo.

La premisa, según los lipidólogos, no se agota en cuanto más bajo mejor. Entran en juego dos variables más: la intensidad del factor de riesgo y el tiempo de exposición.

Cuanto más tiempo se viva con niveles de colesterol LDL o no HDL por encima de la meta deseable, más riesgo. Y es un riesgo que aumenta en silencio, porque las placas se acumulan en los vasos sin dar síntomas, hasta que sobreviene un infarto o un ACV.

Por eso los especialistas subrayan la importancia de realizarse un simple análisis de sangre de rutina que permite conocer el perfil lipídico. La frecuencia con la que se deben realizar estos controles dependerá de la edad, los factores de riesgo, y los antecedentes familiares.

«Ahora decimos que cuanto antes bajamos el factor, menor exposición temporal. Tengo que bajarlo y bajarlo pronto para que el paciente no esté hasta los 70 años con el colesterol alto, porque así quizás no llega a los 70 años. Más bajo y antes es mejor», reforzó Huerin.

Una de las creencias más extendidas en relación al colesterol alto es que con dieta y ejercicio podemos reducirlo rápidamente. Otro error.

«Hay muchos factores que modifican nuestros niveles de colesterol. Dos de ellos son la genética y la edad. Como tenemos un patrón para nuestro color de ojos, tenemos un patrón determinado para nuestros niveles de colesterol y si la genética está alterada va a ocasionar enfermedades como la hipercolesterolemia familiar», señala Tornelli.

La edad (el colesterol LDL alto se diagnostica más frecuentemente entre los 40 y 59 años) y los antecedentes familiares son dos factores no modificables. También hay fármacos que pueden alterar los niveles de colesterol (anticonceptivos orales, antihipertensivos, corticoides), así como los trastornos del peso (sobrepeso u obesidad) y de la tiroides.

Los hábitos ejercen un rol: el tipo de alimentación, fumar, el estrés, la ingesta de alcohol, y los niveles de actividad física.

Pero «portarse bien» no siempre alcanza para bajar los niveles a la meta deseable. «¿Quién puede regular con algo voluntario la síntesis hepática? Nadie, porque es genéticamente determinada. La bilis es la mayor fuente del colesterol intestinal. Por eso la dieta es poco importante», explica Huerin.

La alimentación saludable y la actividad física son muy efectivas para reducir el riesgo global, pero hacen poco por el LDL. Combinadas, reducen del 10% al 15% el valor, estima la médica.

«Si un paciente con 160 de LDL tiene como meta llegar a 55, solo con dieta y ejercicio no lo va a lograr. Es como su color de ojos, ¿va a cambiar con lo que come? No. Los buenos hábitos son geniales para bajar los triglicéridos, la glucemia, el peso, pero son pocos útiles para el LDL», insiste. «Por eso es importante dejar en claro que en muchos casos es imprescindible incorporar fármacos para lograr la meta de colesterol LDL que necesitamos alcanzar.»

En primer lugar se indican las famosas estatinas, que logran una reducción del 20% al 50% (hay pacientes que responden más y otros menos). «Hay una tendencia universal actual a usar combinaciones, así se indica poco de varias cosas para lograr metas mejores», comenta Huerin. «La combinación de estatinas y ezetimibe (que baja otro 20% a 24%) es la ganadora entre los tratamientos orales. Y con ella se manejan un porcentaje enorme de pacientes.»

Para los intolerantes a las estatinas (que son mucho menos de lo que se cree) la combinación puede ser con ácido bempedoico. Y para los pacientes más resistentes o que tienen que alcanzar metas muy bajas, los fármacos inyectables son una alternativa potente (logran una reducción superior al 50%).

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